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一、从个案出发，探求基层医疗服务能力短板的深层症结
2024年，在岳塘街道社区卫生服务中心，笔者接触到一例具有典型分析价值的个案。患者段某，67岁，罹患高血压、2型糖尿病多年，既往为三级医院门诊的高频复诊患者。她向笔者描述了自己的就医困境：每次赴大医院就诊，单程通勤时间约一小时，候诊时长逾两小时，而与执业医师的有效沟通时长不足五分钟。“医生没有时间听完我的主诉，而我也不清楚哪些症状具备临床意义、哪些可以居家观察。”同年3月，我院选派的主治医师蒋轩以“第一书记”身份进驻该中心，承担党建指导与业务帮扶双重职责。段某首次在蒋轩处就诊后，即建立了稳定的医患信任关系。蒋轩不仅系统采集了她的病史信息，优化了联合用药方案，还主动公开了个人联系方式，实行“24小时响应”的契约式服务。此后，无论是慢性病的规范复诊，还是日常的健康咨询，蒋轩均能给予充分的倾听与专业回应。段某的儿子曾对外表述：“蒋医生比我这个儿子还要尽心。”
这一案例并非偶然。在随后对多家基层医疗卫生机构开展的实地调研中，类似叙事反复出现。患者并非主观上排斥基层首诊，而是对基层的诊疗质量与安全缺乏基本信任。与此同时，他们对大医院的就诊体验也普遍存在满意度偏低的问题，只是受制于分级诊疗体系不健全而陷入“被动向上转诊”的路径依赖。作为深耕于基层卫生服务体系建设的医院管理者，笔者审阅过大量关于优质医疗资源下沉的政策文本，也参与了多轮党建结对帮扶实践。一个日益清晰的判断逐渐形成——技术的下沉和设备的配置可以通过行政指令快速实现，但“以人民健康为中心”的服务理念无法仅凭文件传达或硬件投放来完成转化。这一理念的落地，需要有人真正嵌入基层场域，通过持续的、面对面的诊疗互动与制度化的关系嵌入来传递和确证。蒋轩的实践促使笔者重新审视“第一书记”制度的深层逻辑——它不只是选派临床骨干到基层坐诊，更是一次试图破解基层医疗卫生机构能力建设困境的系统性制度安排，其核心在于通过“党建+业务”双轮驱动，实现组织覆盖、人才下沉与服务重构的三重目标。
二、基层医疗卫生机构能力短板的实证分析
为了系统评估基层医疗卫生机构的运行现状，笔者对湘潭市五区县下辖的67家基层机构进行了面上调研，并以湘潭市中心医院结对帮扶的五里堆、岳塘街道社区卫生服务中心和姜畲镇中心卫生院三家机构作为重点观察样本。在采集了人员结构、执业资质、质量管理、党建运行等多维度数据后，发现基层医疗卫生机构存在以下四个方面的“洼地”。
（一）人才洼地，人力资源结构性短缺与职业发展通道阻滞。
三家样本机构总在岗人数为184人。按最高学历统计，无硕士研究生学历人员；本科学历75人，占比40.8%；医师队伍中，第一学历无重点医学院校毕业生。具有高级专业技术职务任职资格者仅11人，占比6.0%，其中一家机构无高级职称医师。编制管理方面，两家社区卫生服务中心无核定人员编制，调查时仅有8人为备案制事业编制。近五年，因编制问题造成的专业技术人才流失量接近30人，流失群体集中于35岁以下的青年骨干。笔者对12名在职医护人员进行了半结构化访谈，平均年龄31.7岁，其中7人明确表示，若在长株潭城市群范围内有其他二级综合医院或待遇更优的基层机构就业机会，将选择离职。这一说法直接折射出基层卫生人才队伍建设中的深层次矛盾——薪酬待遇、职称晋升、职业声望三者交织，形成人才引不进、留不住的“低水平均衡陷阱”。
（二）质量洼地，医疗质量管理体系缺失与安全隐患。与二、三级公立医院相比，基层医疗卫生机构的核心任务定位于基本医疗服务和公共卫生服务。受人员编制、执业资质和工作性质等因素制约，医疗质量管理呈现明显的系统性薄弱。具体表现为医疗核心制度的知晓率和执行率偏低，门诊病历书写规范、疑难病例讨论制度、会诊制度等落实不到位；用药安全管理存在漏洞，部分执业医师对药物适应症、用药剂量及配伍禁忌的把握不够精准；院科两级质控管理组织缺位，缺乏常态化的质量监测与预警机制。甚至有些单位连基本的质控表单都没有，出了医疗争议全靠个案处理。“三基三严”培训考核制度执行也不严格，医护人员的整体业务素质和团队协作能力有待提高。这些问题共同构成了基层医疗机构服务能力提升的关键瓶颈。
（三）动力洼地，可持续发展内生动力不足。影响基层医疗卫生机构可持续发展的因素中，政策支持和资金投入属于外部变量，而内部因素更为根本。调研显示，三家样本机构普遍存在以下问题：医疗技术力量薄弱，缺乏特色专科和创新项目；内部精细化管理水平与上级综合医院存在较大差距；硬件设施、信息化建设滞后，远程医疗系统尚未实现常态化应用；基本公共卫生服务与基本医疗业务衔接不紧密，医防融合工作推进缓慢；医疗用房面积受限，部分诊疗项目无法开展。岳塘街道社区卫生服务中心的情况尤为典型，辖区常住居民4.8万余人，其中65岁以上老年人和高血压、糖尿病等慢性病患者近1万人，但该中心长期未开设住院病房。这意味着近万名慢性病患者一旦需要住院观察，必须转诊至上级医院，基层首诊的“守门人”功能被严重削弱。
（四）组织洼地，基层党组织政治功能和组织功能发挥不充分。基层医疗卫生机构普遍存在“重业务、轻党建”的倾向，这与公立医院系统面临的共性问题一致，但在基层领域被人员短缺和经费不足等问题进一步放大。具体表现为，基层党组织“三会一课”制度执行不规范，党员学习教育流于形式；党建与业务融合度低，党建工作宣传以业务成效为主，缺乏对党组织战斗堡垒作用的系统呈现；部分机构缺乏规范的党员活动阵地。在湘潭市中心医院下辖的五里堆和岳塘街道社区卫生服务中心，由于部分员工为劳务派遣性质，党组织关系未转接到所在机构，党员比例整体偏低，两家机构正式党员均不足7人。2023年学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育期间，上级督导组在岳塘街道社区卫生服务中心党支部检查时，明确指出“理论学习欠扎实”的问题。这一状况说明，基层党组织在政治引领、组织动员和凝聚群众方面的功能未能充分发挥，党建与业务“两张皮”的现象亟待破解。
三、党建引领下的系统性干预策略设计
针对上述四类问题，湘潭市中心医院依托国家公立医院改革与高质量发展示范项目以及紧密型城市医疗集团建设试点，从组织建设、业务帮扶、人才派驻和体系重构四个维度，构建了党建引领基层服务能力提升的系统性干预策略。
（一）组织重塑，建强基层战斗堡垒。2024年，医院党委新成立了医疗集团党总支，对下辖的五里堆、岳塘街道社区卫生服务中心和法检医院三个内部紧密型医联体党支部实行垂直管理。三个党支部均设立了支部委员会，强化对基层党建工作的指导，帮助健全基层党建工作机制，协调理顺党员组织关系。先后将9名劳务派遣性质党员的党组织关系转入所在基层机构，增强了员工的归属感和组织凝聚力。与此同时，医院通过与周边基层医疗卫生机构联合开展主题党日、党建查房、教育培训、业务指导等党建联建活动，帮助基层机构梳理和破解党建工作短板，提升基层党建工作质效，打造基层党建品牌，实现“理论同学、活动同行、业务同享、发展共赢”的四同步目标。
（二）业务嵌入，构建结对帮扶常态化机制。近年来，湘潭市以“优质服务基层行”“健康乡村建设”等活动为载体，依托县域医共体和城市医联体，推动二、三级公立医院与基层医疗卫生机构建立结对帮扶关系。湘潭市中心医院连续多年与周边7家基层单位开展结对帮扶，包括五里堆、岳塘、雨湖路街道社区卫生服务中心和姜畲镇中心卫生院、楠竹山镇卫生院等。医院明确了帮扶工作牵头责任科室，制定年度帮扶工作方案，有计划、有步骤、有针对性地开展各类帮扶活动。2024年度，累计开展业务查房15场次，举办各类技能培训宣讲活动10场次，组织联合义诊活动10余场次。根据各帮扶点的实际需求，每月派驻专科专家下沉坐诊，使优质医疗资源在基层场域实现常态化配置。
（三）人才派驻，推行“第一书记”制度化下沉。2023年5月，湘潭市在湖南省率先启动卫健系统“第一书记”项目，从二级及以上公立医院选派22名优秀党员业务骨干，赴街道社区卫生服务中心和乡镇卫生院担任“第一书记”。湘潭市中心医院先后选派两批共5名“第一书记”下沉，每届任期两年。“第一书记”承担四项核心职责。一是指导加强党的建设，规范基层党组织组织生活；二是推进医疗质量与安全管理同质化，帮助基层机构建立院科两级质控体系；三是提升基本医疗服务能力，实施系统性培训与带教计划；四是推进基层卫生改革，根据机构实际打造特色专科品牌。这一制度设计的核心逻辑，在于通过党员骨干的“嵌入式”履职，将三级医院的管理规范、技术资源和人才培养模式系统地导入基层，实现从“输血”到“造血”的转化。
（四）体系重构，推进紧密型城市医疗集团建设。湘潭市于2022年底获批国家公立医院改革与高质量发展示范项目城市，2023年6月入选全国81个紧密型城市医疗集团建设试点城市。2023年9月，由湘潭市中心医院牵头，联合城市区4家综合医院、协同6家专科医院及公共卫生机构，联系24家基层医疗卫生机构组建城市医疗集团。集团内部构建了三个层面的整合机制：一是学科建设层面，推动同级别医院亚专科差异化发展、不同级别医院上下联动，构建分级诊疗的学科体系；二是服务体系层面，通过网格化管理，三级医院与二级医院及基层机构合作开设联合门诊、联合病房及专家工作室，专科医生下沉加入家庭医生签约服务团队，构建功能社区医防融合模式；三是项目体系层面，推进医疗管理“三个一体化”及心电诊断等“六大共享中心”建设，实现优质医疗资源的集约共享和检验检查结果互认。
四、“第一书记”项目的深化实践与机制创新
在四项干预策略中，“第一书记”项目因其在制度设计和实践效果上的突出表现，成为本次研究的核心关注对象。以下从机制扎根、理念扎根和队伍扎根三个维度，呈现项目的深化实践过程。
（一）以流程优化与制度建构来扎根机制。“第一书记”到岗后，首要任务是对基层机构的医疗质量管理体系进行诊断性评估。以派驻五里堆街道社区卫生服务中心的呼吸科副主任医师杨梨为例，她首先对中心的诊疗流程进行了全链条梳理，发现慢性呼吸系统疾病筛查环节存在一定程度的空白，药品管理不规范，医疗文书缺项严重。她协调医院医务科、护理部、质控部、感控科、临床药学等多个职能科室，多次到现场督导，重点检查执业范围合规性、核心制度执行情况、院感管理、精麻药品规范管理和基层抗生素使用指征。同时，选派基层医务人员到中心医院质控科和10S管理办公室等部门跟班学习。在规范基础管理的同时，“第一书记”们根据自身专业优势和机构实际需求，推动“一院一策”差异化发展。杨梨推动五里堆中心成功申请国家级慢阻肺慢性病筛查管理项目——“呼吸和共病流行状况、发生发展机制与防治策略研究”，引入100万元科研经费，实现了湘潭市基层医疗机构国家科研项目“零的突破”。派驻岳塘街道社区卫生服务中心的蒋轩，与湘钢集团签订功能社区家庭医生服务协议，建成省内首家在生产一线的家庭医生工作站，开创了医防融合发展的新模式。派驻姜畲镇中心卫生院的“第一书记”推行预约制手术模式，根据周边村民的手术需求，协调医院外科、眼科等专家前往开展手术，使村民在家门口即可解决部分原本需要赴市区手术的外科疾病。
（二）以技术下沉与人文关怀来扎根理念。“第一书记”们在下沉过程中普遍经历了一个认知转变的过程，那就是基层机构缺的不仅是设备和技术，更是一种以患者为中心的、连续性的服务理念。在三级医院的门诊场景中，受制于门诊量和绩效考核压力，医患沟通往往被压缩到极致。而基层机构的服务场景允许也更需要充分的倾听、解释和共同决策。杨梨在五里堆中心遇到的一位患者，常年咳嗽气喘，一直自我诊断为“感冒”，为避免感染几乎不敢出门。杨梨多次上门筛查，最终确诊为慢阻肺病。经过精准治疗和呼吸康复指导，患者的症状基本消失。这个案例的启示我们，慢性病的早期识别和规范化管理，其价值不亚于高精尖技术。而要做到这一点，需要医生走出诊室、进入社区、进入患者的生活场景。蒋轩的实践则体现了另一种维度的理念扎根。他的妻儿都在长沙，每周难得回家一趟，但他把辖区居民当成了自己的家人。他的手机里存着几百位患者的联系方式，24小时不关机。一位老年患者半夜血压升高，家属打电话求助，他耐心指导用药和观察，避免了夜间急诊。这些微观层面的医患互动，构成了基层医疗服务最坚实的人文基础。
（三）以个人帮扶与组织能力建设来扎根队伍。“第一书记”总有离开的一天。真正可持续的改变，必须体现为基层机构自身能力的生长。为此，“第一书记”围绕人才、技术和专科建设，实施了系统性的能力提升计划。在培训体系方面，“第一书记”借助中心医院平台，邀请院内、省内和国内专家，围绕法律法规、医疗核心制度、常见病诊治、适宜技术操作能力、国家胸痛单元建设等内容开展系列培训。2024年，驻点的三家基层机构共计开展各类线上线下培训活动十余场次，参培人员1600余人次。在师徒带教方面，“第一书记”与基层专技人员结成“一对一”师带徒关系。姜畲镇中心卫生院的一名年轻中医师在带教下快速成长，中医专科业务量显著增长。在进修轮训方面，选派基层技术人员到中心医院呼吸科等临床科室进行为期数月的脱产轮训。第一任书记任期结束后，与基层的联结并未中断。他们将成熟的工作流程、规范的数据平台以及用脚步丈量出的医患信任，作为最珍贵的“接力棒”传递给新任书记。蒋轩更因为组织的挽留和居民的信任，选择留下来续任。这种“传帮带”机制的持续运转，使基层机构的能力建设从“依赖外援”逐步走向“自主运行”。
五、效果评价与制度效能分析
经过近两年的实践，“第一书记”项目及配套干预策略在多个维度产生了可测量的效果。
（一）业务运行指标改善。在“第一书记”推动下，驻点基层机构的业务量稳步攀升。五里堆和岳塘街道社区卫生服务中心的业务量逐年提升，公共卫生服务考核排名跃居全市前列。累计开展胸腔穿刺等新技术12项，培育呼吸内科、中医科、心血管科等特色专科9个。姜畲镇中心卫生院中医专科建设成效显著，中医药业务增长迅速。这些变化表明，基层机构的服务能力和患者吸引力正在形成正向循环。
（二）科研与品牌建设突破。杨梨推动的五里堆中心国家级慢阻肺筛查项目，实现了基层机构在国家科研项目上“零的突破”。蒋轩推动的湘钢家庭医生工作站，开创了湖南省医防融合发展的新模式。2024年，总结实践撰写的案例《“第一书记”助力基层医疗机构服务能力提升的探索和实践》荣获“首届公立医院高质量发展标杆实践案例·优秀奖”。杨梨于2024年11月在中国慢阻肺防治大会上作经验交流并现场答记者问，深入阐述了“第一书记”项目在基层医疗服务中的桥梁纽带作用。相关事迹在人民网、新华网等国家级媒体平台宣传。
（三）人才培养与队伍成长。五里堆街道社区卫生服务中心党支部书记、主任张爱良获评“湘潭市首轮医卫骨干人才”，副主任熊海波作为湖南省卫健系统唯一青年代表参加2024年湖南省五四青年座谈会。2025年11月《中国青年报》对杨梨的事迹进行了报道，“第一书记”群体被作为卫健系统党建与业务深度融合的生动范例。这些成果说明，基层实践不仅是服务能力提升的过程，也是青年骨干成长的淬炼课堂。
（四）制度效能分析。从制度设计层面审视，“第一书记”项目至少在三方面体现了创新价值。第一，它突破了传统“结对帮扶”中帮扶方与被帮扶方之间的松散耦合关系，通过组织任命和任期管理，将帮扶关系制度化、责任化。第二，它实现了党建与业务的双向嵌入——第一书记同时承担党务工作者和业务带头人的双重角色，使党组织的作用不仅体现在政治引领上，更体现在具体的质量管理、人才培养和服务改进中。第三，它构建了一个可复制的能力传导机制。通过“一院一策”的差异化发展路径和“师带徒”的人才培养模式，三级医院的制度规范和技术能力被系统性地转化为基层机构的内生资源。
当然，一些结构性问题仍未得到根本解决。编制管理、薪酬待遇、职称晋升通道等政策瓶颈，超出了卫健系统单方面的改革能力。近五年流失的那30名年轻人提醒我们，任何微观层面的制度创新，都需要宏观政策环境的配套支持。
六、强基工程的制度演进方向——从试点走向常态。
2024年8月30日，湘潭市领导参加了国家卫健委新闻发布会，就湘潭市在学习推广三明医改经验过程中的改革探索、创新举措和实际效果回答了记者提问。详细介绍了牵头医院如何发挥作用，使人民群众就近享有优质医疗服务，以及正在探索的医教融合健共体开展情况。湘潭医改经验多次在国家卫健委新闻发布会等国家级平台上交流，获得各地政府及医疗机构的关注。近年来，湘潭市不断健全“第一书记”工作长效机制。这意味着这项探索将从试点走向制度化。笔者期待，未来的“第一书记”不再是个体化的“孤勇者”，而是一支有组织培训、有制度保障、有激励约束的专业化队伍。他们的使命也不仅是帮扶几家机构，而是探索出一条符合中部地区实际、可复制、可推广的基层医疗卫生服务能力提升路径。
“第一书记”项目的实践表明，强基工程的“强”不是简单的资源叠加，而是要通过制度设计激活基层的内生动力。基层之“基”，既是组织体系的基础，也是服务网络的基底，更是人才队伍的根本。忽略任何一个维度，“强基”都会变成无源之水。去年11月，笔者再次见到蒋轩。他刚从湘钢的家庭医生工作站回来，脸上带着疲惫，但眼神坚定有光。他让我们更加确信一件事，基层医疗的出路，不在把大医院的一切照搬下去，而在培育一种适合基层的、有温度的、可持续的服务模式。“第一书记”们正在做的，就是用脚底板丈量这条出路。（湘潭市中心医院党委委员、纪委书记 李铁坚）
